Excreción de los fármacos

A continuación comentaremos los diferentes procesos de excreción de los fármacos (excreción renal, entérico-biliar, salivar,…)

EXCRECIÓN:

Los medicamentos se eliminan del organismo en su forma inalterada o en forma de metabolitos y dicha eliminación se produce a través de múltiples fluidos corporales fundamentalmente en la orina.  Seguido de la orina, en orden decreciente seria en la bilis, el sudor, la saliva y la leche.

1. Excreción renal:

La cantidad de fármaco excretado por el riñón depende de tres procesos fisiológicos:

  -Filtración glomerular

 -Secreción tubular

 -Reabsorción tubular

Una mayor excreción del Fármaco seria cuando hay más filtración, más secreción, y menor reabsorción.

 

1.1. Filtración glomerular.  

Tiene lugar en los capilares del glomérulo, dichos capilares presentan un endotelio fenestrado lo cual permite que algunas sustancias más o menos hidrosolubles lo puedan atravesar.

 

¿De qué depende la cantidad de Fármaco filtrado?

  • De la unión del Fármaco a proteínas plasmáticas (PP):                                 
    • Cuanto menos unido a PP → mayor fracción libre del F → más fácil atravesará el endotelio → mayor filtración (esto es debido a que la fracción de F no ligado a PP es la que se filtra)
  • De la liposolubilidad  del F:                                                                                        
    • Cuanto más liposoluble → más fácil se filtrará (si no es absolutamente liposoluble, siempre tendrá la posibilidad de atravesar el endotelio)
  • Del tamaño de la molécula:                                                                                           
    • Cuanto más pequeña → más fácil atravesará el endotelio → mayor filtración

 

1.2. Secreción tubular.

La secreción del fàrmaco puede producirse tanto por transporte activo como por difusión pasiva.

  • Si los fármacos son cationes (carga +) pasan al interior de la célula epitelial de los túbulos renales por un simple gradiente eléctrico (difusión pasiva), pero para poder ser secretados hacia la orina, los cationes necesitan de un transporte activo (facilitado por la glucoproteina P) ya que en esta ocasión van en contra del gradiente eléctrico.
  • En el caso de los fármacos aniones (carga –) para entrar a la célula necesitan de un transporte activo ya que van en sentido contrario al gradiente eléctrico, lo contrario le sucede a la hora de ser secretados hacia la orina donde lo hacen por una simple difusión pasiva ya que van a favor del gradiente eléctrico.

 

 

1.3. Reabsorción tubular:

 La reabsorción puede ser tanto por transporte activo como pasivo, pero lo más frecuente es que sea por difusión pasiva.

La reabsorción es un proceso que depende de la liposolubilidad del F, o sea, los fármacos que estén a la orina en un estado ionizado serán menos liposolubles, y por tanto, serán menos reabsorbidos. En el caso de los fármacos que estén no ionizados, serán más liposolubles, y por tanto, más reabsorbidos hacia la sangre.

El hecho de que el proceso de la reabsorción depende de la liposolubilidad del F y por tanto, del grado de ionización, permite hacer un tipo de intervención terapéutica en el caso de intoxicación farmacológica u otras sustancias mediante la modificación del PH de la orina. La idea sería:

Si la intoxicación es por un fármaco ácido y de excreción renal (como son los barbitúricos y F salicilados) tendríamos que alcalinizar la orina y de esta manera los fármacos ácidos se mantendrán ionizados trayendo como consecuencia que se deprima la reabsorción y por tanto aumente la excreción.

Si la intoxicación es por un fármaco alcalino y de excreción renal (anfetaminas o quinidina) tendríamos que acidificar la orina y de esta manera los fármacos alcalinos serán ionizados dificultando la reabsorción y por tanto facilitando la excreción.

La manera de acidificar o alcalinizar la orina se hace administrando otro fármaco que se excrete por el riñón y que tenga la propiedad de acidificar o alcalinizar la orina.

       

2. Excreción biliar-Entérica:

Muchos metabolitos medicamentosos son excretados en el tubo digestivo y la bilis. Dichas sustancias pueden eliminarse por las heces fecales, pero en la mayoría de los casos se reabsorbe a la sangre para luego ser expulsado por la orina.

– Excreción biliar:

Se produce mediante un transporte activo solo en moléculas con un relativo alto peso molecular (PM>325), habitualmente conjugado y por tanto que tengan una carga polar. O sea, los F polares, tanto si lo son por una característica propia del F o por su conjugación lo cual hace que adquiera carga y también un aumento del peso molecular, son excretados por la bilis por un transporte activo. El hecho de que el F tenga grupos hidrofílicos y lipofílicos no deja de ser un caso particular de un F con carga polar.

Importante:                         Excreción biliar → Fármacos con carga (polares) y grandes.

En el caso de la excreción intestinal, puede ser por difusión pasiva o por transporte activo facilitado por la glucoproteina P.

En ambos casos la eliminación del medicamento se producirá por vía entérica.

Existe un fenómeno en los fármacos de eliminación entérica, tanto si lo es por vía biliar o intestinal, llamado “circulación entero-hepática” del F y consiste en que:

Un Fármaco es eliminado de forma inalterada por la bilis a través del conducto biliar hacia el intestino y luego este reabsorbe el F y lo vuelve a enviar a la circulación sistémica y de aquí se excreta por la bilis y así continua sucesivamente de forma cíclica.

 

Como consecuencia de esta circulación  entero-hepática, la eliminación del Fármaco se producirá más lenta y los niveles de concentración del Fármaco en el plasma serán relativamente estables. Entonces, para que un Fármaco pase por este proceso no tiene por qué ser secretado por la bilis en su forma inalterada (aunque fundamentalmente se produce con fármacos excretados de forma inalterada). Puede suceder que el Fármaco sea excretado  conjugado  y posteriormente el Fármaco es metabolizado por algunas de las bacterias del intestino, más concretamente, por glucoronidasas que rompen la conjugación del Fármaco y vuelven a transformar el Fármaco a su forma original. Este es absorbido por el intestino y vuelto a la circulación entero-hepática.

¿Cómo podemos detener la circulación entero-hepática?

A través de Carbono activado el cual impide la absorción del  Fármaco por el intestino. Y de esta manera podemos detener dicha circulación del Fármaco para casos de administración de elevada cantidades de un Fármaco o intoxicaciones. En caso de que no conozcamos si el Fármaco tiene la circulación entero-hepática pues solo tiene sentido administrar el carbono activado pocas horas después de la ingesta y así se impide la absorción.

Curiosidad: En el caso del Estradiol (componente de algunos anticonceptivos) tiene una circulación entero-hepática. Si en un momento determinado, la mujer presenta una infección y se le administra antibióticos, estos eliminan parte de las bacterias que hay en el intestino, y dichas bacterias, que metabolizan el estradiol que sale conjugado por la bilis, al ser eliminadas hace que el estradiol no sea reabsorbido y por tanto caen sus niveles plasmáticos dando como resultado la ineficacia de estradiol (anticonceptivos), y consecuentemente los embarazos no deseados.

 

 

3. Excreción a través de la leche:

La importancia de esta vía reside en la repercusión que pueda tener el Fármaco al pasar de la leche materna al lactante. Si hubiera alguna alteración en esta vía, no tiene importancia en lo que concierne a la eliminación global del medicamento.

El Fármaco se elimina por difusión pasiva y lo hacen con más facilidad los Fármaco con pK alcalinos, ya que la leche es de pH ácido, Fármaco liposolubles y con una baja unión a proteínas plasmáticas.

4. Excreción salivar:

    La excreción de F se realiza por difusión pasiva igual que en la excreción por la leche, y cuantitativamente es poco importante comparado con la excreción renal y biliar. La importancia radica a la hora de detectar la presencia o no de un F en el organismo, y saber además su concentración en sangre ya que la concentración del F en la saliva es similar a la fracción libre del F en el plasma. O sea, se evita la extracción de sangre y solo con una muestra de la saliva sabremos  cuantificar la presencia o no de un F. Se utiliza fundamentalmente para controles médico-legales, también puede ser útil a la hora de obtener un gran número de muestras, pues es menos engorroso hacerlo por la saliva que por la extracción de sangre, también puede ser útil para extracciones diarias en pacientes con las venas ya muy alteradas.

    Hay que tener en cuenta que existen factores que pueden alterar el paso del F a la saliva, y por tanto el significado de la concentración plasmática. Dichos factores son:

   – pH de la saliva: Cualquier cosa que modifique el pH de la saliva hará que se modifique por tanto la concentración de F en la saliva.

   – El flujo sanguíneo: Si hay poca irrigación de las glándulas salivales pues habrá menos secreción salival y por tanto menos cantidad de F en la saliva.

   – Transporte activo: Hay F que necesitan de transporte activo para pasar a la saliva y por tanto reflejarán una mayor concentración en saliva que en el plasma (p.e. litio).

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