Fisiopatología de la fonación. Vías nerviosas del lenguaje. Centros motores del lenguaje

TIPOS DE DISFONÍAS O VOCES PATOLÓGICAS

La disfonía es el síntoma primordial de las alteraciones laríngeas. Se traduce por la alteración de una o varias de las cualidades acústicas de la voz:

  1. Timbre
  2. altura
  3. intensidad

La intensidad se modifica sobre todo con los trastornos del movimiento de las cuerdas vocales, mientras que las lesiones mucosas suelen afectar con preferencia al timbre. La afonía completa es casi siempre de origen sicógeno (afonía histérica) y sólo en raras ocasiones la causa es de la laringe (tuberculosis, sífilis, etc.,…).

 

TIPOS DE DISFONÍA

  1. Voz apagada, hay una imposibilidad para cerrar las cuerdas vocales (parálisis recurrencial).
  2. Voz sofocada, se caracteriza por la posibilidad de emitir sonidos agudos. Se produce por lesiones en la supraglotis o epiglotis.
  3. Voz ronca, es la disfonía más frecuente.
  4. Voz leñosa, como la voz ronca con un timbre especial rudo y rasposo (ej. Cáncer de cuerda vocal).
  5. Voz bitonal, sugiere la presencia de un pólipo vocal.
  6. Voz velada, suele ser el primer grado de muchas disfonías y si se mantiene puede indicar que se trata de a afectación tuberculosa de la cuerda vocal.
  7. Voz eunucoide, se presenta sobre todo en la pubertad masculina. Constituye una alteración vocal debida al cambio de voz que se produce por causa hormonal, tras los cambios experimentados por la laringe al pasar de su forma infantil a la adulta.
  8. Voz de fatiga vocal, aparece por la noche y se manifiesta en los profesionales de la voz, políticos,…a consecuencia de un mal uso de la misma o un esfuerzo vocal prolongado.
  9. Voz quebrada, es propia de las personas mayores y también en casos de intensa fatiga vocal. se puede atribuir a una falta de tono del músculo tirocritenoideo.

10. Voz en sacudidas, es de tipo explosivo y no tiene un origen laríngeo sino que corresponde a una lesión neurológica.

A menudo se asocian a estas disfonías síntomas faríngeos o nasales, como sequedad, picor, cosquilleo, sensación de ahogo o de cuerpo extraño en la garganta, que producen un agravamiento de las voces descritas.

 

VOCES MUSICALES PROFESIONALES

Mujeres: son más agudas y son soprano, que tiene una extensión en herzios entre 247 y 1050, mezzosoprano, entre 220 y 900 hz. y contralto, entre 176 y 840 hz.

Hombres: voces más graves: tenor, entre 132 y 528 hz., barítono entre 110 y 440 hz. y bajo entre 82 y 396 hz.

La gama de frecuencias cubiertas por la voz humana. Tanto es frecuencias fundamentales como en armónicos abarca desde los100 alos 9 mil hz.

En ausencia de estados de emotividad o de causas especiales voluntarias, las características del tono de la voz de cada persona ofrecen pocas variaciones.

La rehabilitación e higiene vocal ocupan un lugar destacado en el tratamiento y profilaxis de los trastornos de la voz.

La utilización de una voz demasiado alta durante un tiempo prolongado provoca un edema en las cuerdas vocales que si se mantiene de forma prolongada, con una frecuenta fundamental más baja de lo normal, da lugar a la formación de nódulos bilaterales en las cuerdas vocales.

Su tratamiento suele ser foniátrico.

Los polipos por su parte, se forman tras un edema crónico y se localizan en cualquier parte de las cuerdas vocales, su tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica y la rehabilitación de la voz. Una situación bastante frecuente es la voz de bandas, que da lugar a una permanente voz ronca, gruesa, claramente alterada que se debe a que el contacto en la fonación no se produce en las cuerdas vocales, sino en las bandas ventriculares o falsas cuerdas, impidiendo el contacto de las superficies lisas tendinosas de las cuerdas vocales. Se presenta en charlatanes, fumadores y bebedores que suelen forzar la voz.

 

DISFONÍAS SEGÚN LA EDAD.

Toda la vida social del recién nacido se apoya en tres señales comunicativas, el llanto (llega con el nacimiento), la sonrisa (la quinta semana), la risa (entre cuarto y quinto mes), justo en el momento en el que el niño es capaz de reconocer a su madre.

El llanto y los sollozos son propios de nuestra especie, ej. Un mono pequeño cuando le cazan chilla desconsolado pero no vierte lágrimas.

La disfonía infantil. Se debe muchas veces a la influencia de esfuerzos vocales, después del recreo, por beber agua fría, después del ejercicio del recreo y por la diferencia de temperatura entre el aula y el patio del colegio.

No es raro encontrar la asociación de estos esfuerzos vocales exagerados con trastornos del comportamiento y problemas familiares, por consiguiente, la reeducación foniátrica tiene que venir pareja con la resolución de los problemas comentados.

En cuanto a la disfonía del viejo, es típica la disfonía en voz quebrada (por falta de tono de las cuerdas vocales).

FORMAS DE DISFONÍA SEGÚN EL SEXO.

Las disfonías por cambio de voz o muda en el hombre se deben a cambios hormonales durante la pubertad masculina. Determinan la disminución de una o dos octavas en la altura vocal, que a su vez, está relacionada con el aumento de volumen y descenso de la laringe.

Las disfonías hiperondrogénicas o de la mujer se dan en mujeres con aumento de las andrógenas (hormonas masculinizantes) por causas tumorales, o por la administración de determinados tratamientos, por lo que cesan de suprimir la causa.

 

DISFONÍAS RELACIONADAS CON TRATAMIENTOS MÉDICOS.

Deben conocerlas los laringólogos, patólogos del habla y del lenguaje, educadores y en general los que atienden a usuarios profesionales de la voz.

Se producen disfonías por:

  1. retracción cicatrizal que sigue a intervenciones quirúrgicas de las cuerdas.
  2. xerofonía, tras radioterapia de laringe.
  3. tratamientos de antiestamínicos (alergia).
  4. por corticoesteroides, si no están mal usadas.
  5. tratamientos antodeuréticos o por aumento de determinadas hormonas en la fase premenstrual, que determinan una retención de líquido en el espacio de Reinke.
  6. antihipertensivos, los antiácidos, el exceso de vitamina c, los somníferos, etc.
  7. la aspirina, ya que produce hemorragias en la mucosa de las cuerdas vocales. Cuentan que Enrique Konuso usaba un atomizador con eter y cloroformo cuando cantaba con laringitis.
  8. el terapeuta del lenguaje debe auyidar a las mujeres que se someten a tratamientos con arrígenos que pueden producir una disminución permanente de las frecuencias fundamentales de la voz, una virilización de la voz, originando un timbre masculinizante con resonancia hueca y profunda.
  9. los anticonceptivos, por ser también tratamientos hormonales con progesterona, originan cambios de la voz que suelen desaparecer al cabo de un tiempo de abandonarlos como efectos colaterales de este tratamiento se producen a veces trastornos del tiroides. Al corregir las hormonas tiroides se restituye la eficacia vocal y el tono.

10. los medicamentos psicoactivos que actúan estabilizando el estado de ánimo (como antidepresivos) tienen también influencia en la voz.

 

OTROS TIPOS DE DISFONÍAS.

  1. disfonías en los cuadros de laringitis por bacterias tipo y virus tipo gripe.
  2. por abusos de la voz, campos de fútbol, oradores, militares, conversaciones con ruido,…
  3. cuadres de laringitis funcional, se da en profesionales de la enseñanza. Suele mejorar los fines de semana y requiere un tratamiento logopédico.
  4. laringitis funcional en niños, en la exploración de éstos se les ve una forma de las cuerdas vocales como en granos de cebada debido al edema y el aspecto fusiforme, con cierto grado de paresia (falta de movimiento de las cuerdas vocales) y se da en niños gritadores, suele acabar con la pubertad y se les debe imponer que no hablen mucho, ni deprisa, ni fuercen la voz, y les perjudica el que hablen en voz baja. Se les hace descansar durante unas horas y pueden necesitar ansiolíticos y corticoides.
  5. cáncer de laringe, representa el 30 o 40% de todos los tumores de cabeza y cuello. Hay un predominio en el sexo masculino, fumadores y trabajadores con derivados del petróleo y determinados factores genéticos. Hoy día con el aumento de fumadores se observan muchos cánceres en la mujer. La inclinación de un cigarrillo hace más lento el aclaración de la cubierta mucociliar. Se cree que el tabaco retrasa el movimiento de este moco empujado por los cilios, produciendo una alteración de la voz, y si las circunstancias se dan, un cáncer de laringe.

Los cánceres de laringe se presentan en formas vegetantes, infitrantes y ulceradas, y según su localización pueden ser supraglóticos, glóticos o subglóticos. En cuanto al tratamiento, se puede realizar de forma médica o quirúrgica, llevando en muchas ocasiones a la anulación o perdida de la voz y de la laringe, de esta forma se practican cordectomías (extirpación de las cuerdas vocales), operaciones supraglóticas (mantienen en parte la voz), o bien extirpación total de la laringe y de los ganglios del cuello (se pierde la voz faríngea pero se mantiene la vida).

 

CONSECUENCIA DEL CÁNCER DE LARINGE

Voz esofágica, los enfermos laringectomizados respiran a través de una traqueotomía y a los meses de haber sido operados empiezan los ejercicios para poder emitir sonidos por medio de la voz esofágica, que es la emisión vocal en ausencia de laringe. Consiste en deglutir aire almacenado en el esófago y expulsado posteriormente. Con ello vibra la entrada del esófago o boca de Killian y se produce un sonido que se articula por la boca. Se le llama ericmofonía o voz por el eructo. A las tres o cuatro semanas de la operación, el logopeda debe empezar a actuar contando con la voluntad del enfermo. Esta voz esofágica se ayuda a veces de artilugios como las válvulas fonatorias entre tráquea y faringe, prótesis diversas, vibradoras debajo de la mandíbula,…

 

OTROS TRASTORNOS DE LA VOZ.

1. Traqueotomía sin laringectomía, cuando se hace una traqueotomía, la persona tiene en primer lugar un cese de abducción de las cuerdas vocales, ya que el aire no llega con fuerza para abrirlas. Los que llevan hecha una, tienen un ineficaz transporte de moco (lo sacan por el agujero). Tienen un factor psíquico que les acompaña (tienen bronquitis, les cuesta hablar,…)-

2. La ausencia de cambio de voz en niños, estos adolescentes un trastorno en el desarrollo de la voz varonil, que se debe a una deficiencia hormonal, una anomalía congénita de laringe, a una parálisis en las cuerdas vocales adquirida e incluso a veces a razones psicológicas. El terapeuta debe ganarse la confianza de joven, ayudarle, y mediante ejercicios bajar el timbre de la voz, para conseguir el cambio.

3. Los enfermos de parkinson, generalmente empiezan este tipo de enfermos de disfonías y precien a la disestría (defecto de articulación de las palabras), miastenia (falta de tono muscular) y parálisis bulbar. En los primeros tiempos se les puede recomendar un amplificador de voz.

4. Parálisis de cuerdas vocales de etiología vírica, se producen por afectación del nervio (neurología), casi siempre unilateral y que puede tardar meses en recuperarse. Si las cuerdas vocales afectadas no recuperan la movilidad se puede intentar que la sana, con ejercicios logopédicos, pueda sobrepasar la línea media y la voz se normalice. Llama la atención que si el enfermo grita y canta, la voz que estaba normalizada vuelve a fallar.

5. Anomalías congénitas:

– Laringomalación o Estridor congénito. Se caracteriza por una hiperlaxitud en la epiglotis que se ve succionada durante la inspiración. Se corrige al cabo de unos meses con calcio, leche materna y biberones adecuados.

– Estenónis en recién nacidos, membrana que ocupa parte del espacio glótico.

6. Parálisis

Parálisis de músculos, la parálisis del interaritenoideo da lugar a un espacio glótico posterior abierto durante la fonación, más o menos un tercio de la cuerda vocal se contrae y llega a contactar, y queda un espacio glótico posterior que no llega a contactar nunca, por eso la voz es quebrada. Es complicado arreglarlo, con el tiempo se forman unos módulos que se parecen al doblamiento de una caña verde.

Parálisis del tirocritenoideo interno, da lugar a la glotis oval. Las dos cuerdas vocales no contactan nunca (solo por el principio y el final). En la fonación queda un espacio ovalado entre ambas cuerdas, lo que da lugar a una disfonía y a una atrofia progresiva de los músculos tiroaritenoideos.

Parálisis miopáticas funcionales. Se producen estas disfonías en los cuadros de laringitis crónicas. Según la ley de Stokes, todo músculo en contacto con una mucosa inflamada sufre una paresia, en la fonación las cuerdas vocales no llegan a establecer contacto, quedando algo separadas (1 o2 Mm.) originando l síntoma de disfonía.

7. Parálisis por lesiones de nervios motores.

– Las centrales, que aparecen en la esclerosis lateral amiotrófica, en la poliomelitis, en tumores y en la hemiplejía del bulbo.

– Parálisis recurrencial, ocurre por sección o compresión del nervio recurrente a lo largo de su trayecto, y este nervio actúa paralizando las cuerdas vocales. En enfermos de cirugía del tiroides se les ha estirado el nervio o en enfermos de cáncer de pulmón, etc.,… se produce esto. Tanto si esta parálisis es uni o bilateral, las cuerdas vocales se suelen quedar en abrupción (separación) y al quedarse así, producen una voz áfona (poca fuerza) y otras veces bitonal o debilidad bocal.

Muchas veces, la cuerda sana compensa cruzando la línea media y esto es lo que se intenta con la rehabilitación logopédica, estimulando la compensación, a veces se ayuda a un disfónico de esta parálisis con corrientes galucnoforadicas  que estimulan el nervio o lo que queda de él, evitando la atrofia muscular y facilitan la reinervación.

Hay otros cuadros de parálisis debidas a nervios:

a)    parálisis de los dilatadores, en que las cuerdas se encuentran en la línea media y no pueden separarse aunque vibran con normalidad.

b)   Espasmo laríngeo, ahogarse al beber agua, etc. hay una crisis momentánea de disnea (dificultad respiratoria) que cede en segundos pero puede repetirse. Se produce por cierre de la glotis. Es una situación alarmante que a veces requiere sedantes y antiespasmódicos.

 

DISFONÍAS POR LESIONES BENIGNAS DE LAS CUERDAS VOCALES.

  1. Quistes, una colección de líquido encima de una cuerda. Sobrealevaciones en forma de uve que se sitúan en el centro de la porción vibrante de las cuerdas vocales.
  2. módulos, generalmente simétricos por abuso vocal, istológicmente son cambios en el estroma con aumento de fibroblastos y después se produce una hiperqueratosis. Requiere reposo de la voz y tratamiento logopédico.
  3. pólipos, producen un cuadro de disfonía crónica de aparición unilateral (80% varones) son pediculados o sesibles con base amplia de implantación. Requieren intervención quirúrgica, intentando no dañar las cuerdas vocales y después requieren un tratamiento ortofónico pre y postoperatorio.
  4. edema de Reike, se produce en bebedores y fumadores, va acompañado de tos y carraspeo, origina una voz muy laxa, muy irregular en la emisión, bitonal y con una frecuencia fundamental baja. Requiere intervención quirúrgica.
  5. grenulomas, suelen aparecer cerca del aritenoides, después del roce del tubo del anestesista en intervenciones repetidas. No suelen alterar mucho la voz. Otros cuadros son la papilomatosis, virus del papiloma humano, se forma como una especie de seta que va creciendo, es como un tumor benigno.
  6. disfonías por refuso laringo-faríngeo. Por quemadura reciente del contenido gástrico de la comisura posterior. Se soluciona con protectores o levantando la cabecera de la cama unos centímetros.
  7. atrofia bilateral de cuerdas vocales, cuando se explora en la laringoscopia se observa una contractura del borde libre de la cuerda vocal que queda curvada. Esta curvatura se debe a una pérdida de masa muscular en la proporción membranosa de la cuerda.

 

APUNTE HISTÓRICO SOBRE LA TERAPIA DE LA VOZ

Prácticamente, la historia del terapeuta de la voz empieza con el conocimiento anatómico de la laringe en cuanto a su movilidad. Antes la anatomía era puramente estática, pero a partir de 1855 un español denominado García (profesor de canto de la corte del Rey Jorge de Inglaterra) publicó un tratado llamado “observaciones sobre la voz humana laringoscopia con espejo”.

Este señor, por primera vez, fue el primero que vio las cuerdas vocales en vivo y observar cómo funcionaban. Se colocó un espejo en el que hacía incidir un rayo de sol y consiguió reflejar en este el movimiento de los cantantes, sus cuerdas vocales.

En 1905 se empezó en Inglaterra a crear el primer profesor terapeuta del lenguaje, los avances posteriores de la técnica instrumental han permitido el gran desarrollo que la terapia de la voz ha hecho posible, en cuanto a la rehabilitación del órgano de la fonación.

De esta forma, el logopeda o terapeuta de la voz, puede estudiar al enfermo, conoce a sus familiares, al personal del colegio o de enfermería y le explica al disfónico como facilitar la comunicación y da aliento a los médicos, profesores, diplomados, psicólogos, para tratar todos los problemas del órgano de la comunicación.

Algunos enfermos con cirugía muy radical de la laringe pierden el esfínter cricofaríngeo (paso estrecho), que actúa como vibrador o lengüeta para adquirir la voz esofágica, y en este caso es más difícil para el enfermo laringectomizado, generar una voz fuerte y fluida para que se pueda entender.