Sistema Nervioso – Exploración General: marcha, motilidad, trofismo, tono muscular y sensibilidad.

 1. Aspectos Generales:

La exploración del sistema nervioso es muy extensa y explorar todas las funciones es casi imposible. Hemos de intentar hacer una exploración superficial y cuando detectemos algún aspecto que necesite más detenimiento, es conveniente profundizar más.

a) Fáscias (expresión de la cara):

  • Parkinson: enfermedad muy frecuente y podemos encontrar una fáscias anímica, con poca expresividad.
  • Parálisis facial: afectación neurológica de origen central o periférico. Es muy evidente, observar una desviación de la comisura de los lavios, cierre del párpado,…
  • Síndrome de Claude Bernard Horner: se caracteriza por una caida del párpado y también una miosis (disminución del diámetro de la pupila) por afectación del sistema simpático y parasimpático. .
  • Tétanus: contractura de diferentes grupos musculares y en el caso de la cara hay contractura importante de la musculatura de la masticación, del masetero, y por lo tanto un fuerte cierre de la mandíbula.

 

b) Actitud:

– En la cama:

  • Meningitis (gatillo de fusil): paciente engatillado, está haciendo una rigidez de nuca, una contracción, per disminución con esta posición el nivel de presión intracraneal y el dolor.
  • Tétanus: puede haber contracción también en la musculatura del tronco, opistótonos (paciente que hace una contracción d ela columan de tal manera que en decúbito supono se apoya sobre la nuca y el talón), emprostótonos, pleurostótonos (contractura lateral).
  • Hemiplegia: parálisis de la mitad del cuerpo, que está sin fuera, flácida o hipertónica, sin movimiento y en una posición no natural.
  • Coma: falta de movimiento, respiración profunda,…

 

– En posición recta (paciente en pie):

  • Parkinson: inseguridad estática, temblores.
  • Hemiplegia: el paciente se apoya sobre la extremidad sana, puede tener algún elemento de sujeción para no caer.
  • Atáxia: alteración del equilibrio, piernas abiertas.
  • Miopatía: en casos avanzados el enfermo no se puede mantener derecho, está sentado, no tiene suficinete fueraza muscular
  • Córea: movimientos anómalos.

 

– Mano:

  • Simiana (de simio): pacientes que con determinadas enfermedade han perdido la eminencia tenar o hipotenar, y tienen la mano completamente plana.
  • En arpa (en garra): parálisis cubital
  • De predicador: siringomiélia, la mano en hiperextensión. Es bastante rara.

– Pie:

El origen puede ser locomotor, pero muchas veces pueden ser transtornos congénitos con afectaciones neurológicas asociadas y podemos observar una série de cosas que nos pueden orientar sobre el tipo de afectación neurológica.

  • Equino: parecido a las personas que montan a caballo
  • Cavo: tiene a ver con la concavidad inferior
  • Varo: inclinación hacia dentro del eje vertical
  • Valgo: inclinación hacia fuera del eje vertical.

 

2. Motilidad:

Exploramos al mismo tiempo el sistema locomotor y nervioso.

 – Cabeza y cuello:

  • Pares craneales
  • Flexión y extensión: observar si están conservados.
  • Rotación e inclinación: observar si están conservados

 

– Marcha:

  • En guadaña: asociada con la hemiplegia, aunque se ve más en casos de hemiparesia ya que el déficit motor no es total y como los pacientes no tienen fuerza suficiente, para no arrastrar la pierna, hacen un movimiento lateral con un movimiento asociado del tronco y se apoyan sobre la extremidad sana.
  • Tipo parètico (steppage): pasos más cortos, se arrastra un poco la punta del pie. Asociado habitualmente al déficit motor periférico.
  • Tipo espástico: se arrastra un poco la pierna, pero la extremidad afectada está más contraída (hay espasmo muscular) y se produce una marcha en tijeras si es bilateral.
  • Tipo atàxico (en estrella): déficit del equilibrio; los pacientes caminan con las piernas separadas, y además pierden un poco la medida de las distancias y direcciones. Si al paciente le hacemos cerrar los ojos y lo hacemos caminar hacia delante y hacia detrás no vuleven al punto de salida, sinó que lo van cambiando, por falta de oentación. Si dibujásemos el trazado de su marcha, observaríamos una estrella.
  • Festinante: se observa en el caso del Parkinson y se producen pasos cortos, rápidos y progresivos.
  • De pato: miopatía periférica, el movimiento se hace con el tronco.
  • De rana: distrofia muscular severa, progresisva, y muchas veces de origen congénito. Es muy rara, pacientes que no pueden estar derechos, caminan a gatas y se apoyan con las manos.

 

Extremidades superiores:

  • Mano y dedos
  • muñeca
  • codo

– Tronco:

– Extremidades inferiores:

  • Pies y dedos
  • rodilla
  • pierna

 

Alteraciones de la motilidad:

Parálisis (la más importante): pérdida de la función motora: hemos de valorar:

  • Actitud de la extremidad
  • Presencia de atrofia
  • Diferenciar la parálisis de la impotencia funcional, ya que  la impotencia es locomotora y la parálisis es neurológica.

Tipos de parálisis:

  • Miopática: alteración de la placa motora del músculo.
  • Periférica (alteración de los nervios), nuclear (alteración de los núcleos donde se inicia el estímulo para realizar la acción) y supranuclear (alteración del SNC).

 

Hay dos maniobras para estudiar los déficits motores, y se hacen servir más en el caso de las parésias:

  • Maniobra de Mingazzini: el paciente está en decúbito dorsal (supino), y le hacemos levantar las piernas, las ponemos con una ligera flesión. Si hay un déficit en una pierna, ésta va cayendo más que la otra. Esta maniobra se hace más en las extremidades inferiores y las parésias observadas son normalmente unilaterales.
  • Maniobra de Barré: El paciente está en decúbito ventral, igual que en el caso anterior, le doblamos las piernas para que se mantenga en esta posición. Esto se hace también con la extremidad superior. Es una exploración motora relacionada con la fueraza de la gravedad.

 

Otra forma para estudiar la parésia (déficit motoro parcial) es la exploración manual, cuando el observador se opone a un determinado movimiento que hace el paciente. Se puede valorar si la fuerza es simétrica y normal. Recordemos que siempre que hacemos loa exploración neurológica de una parte simétrica del cuerpo hemos de hacerla bilateralmente.

 Para medir la fuerza muscular encontramos exploraciones instrumentales, a través del dinamómetro, que mide la fuerza de las manos. Hay diferentes formas de dinamómetro, pero la que se hace servir más es una estructura metálica que tiene un indicador central y nos marca la fuerza muscular que hacemos. Se puede hacer servir para medir movimientos muy concretos.

La medida más fina tiene interés en la evolución de las lesiones, o para hacer un seguimiento de los tratamientos.

Balance muscular en las parálisis periféricas:

Este balance es últil para valorar casos de parésia y parlálisis periféricas sin necesidad de hacer servir medidas mecánicas o eléctricas.:

Grado 0:  Ausencia de contracción (parálisis)

Grado 1:  Contracción esbozada. Por ejemplo, si medicmos la flesxión del brazo, observamos que la musculatura se mueve, pero no hay movimiento. Hay un intento de contracción de la musculatura.

Grado 2: Contracción mayor, que consigue un desplazamiento articulardesgravitando la acción del músculo. Si miramos el ejemplo anterior, no se puede llegar a hacer la flexión en contra de la gravedad, pero si ponemos el brazo con una posición en la que la fuerza de la gravedad sea ausente (por ejemplo apoyada sobre una mesa) el movimento sí que se produce, ya que hay una resistencia menor.

Grado 3:  Contracción que vence la gravedd pero no la resistencia

Grado 4: Contracción que vence la resistencia

Grado 5:  Contracción normal

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 3. Tono muscular:

Resistencia de una articulación a ser movida pasivamente. Se mira la contracción muscular en reposo, ya que hay un cierto grado de contracción, incluso si un grupo muscular no hace movimiento. El tono muscular puede ser normal, o puede haber un aumento de tono muscular (hipertonía), o una disminución del tono muscular (hipotonía).

Nos podemos ayudar en la determinación del tono muscular:

  • Inspección: nos puede dar indicios sobre el tono muscular:
    • Actitud de las extremidades
    • Observar si las masas musculares hacen o no relieve (cuando una muscular está muy flácida, es muy probable que estemos delante de una hipotonía).
  • Palpación: observamos el grado de consistencia muscular en reposo.
  • Realización de movimientos pasivos: (mayor o menor resistencia).
  • Tipos de hipertonias:
    • Rueda dentada: al hacer un movimiento vencemos el tono, pero al dejar de hacer fuerza vuelve a hacer una contracción, y el movimiento pasivo en lugar de ser seguido va haciendo como disminuciones y aumentos alternos del tono, en relación a nuestro movimiento.
    • Cañería de plomo: paciente hipertónico, pero movimiento seguido.

 

4. Trofismo:

Se refiere tanto a la inervación como a la irrigación,. Incluye estructuras nerviosas, musculares…

– Inspección:

  • Estado nutritivo de la piel
  • Ulceraciones, estado de las uñas
  • Volumen o tamaño de las masas musculares (alteraciones comunen del déficit motor o del tono muscular).
  • Contracciones fibrilares: característico de un grupo muscular que ha perdido la inervación; se pierde el control nervioso y las fibras musculares fibrilan, hacen contracciones espontáneas. Puede ser normal en ocasiones.
  • Fracturas patológicas: fractura desproporcionada al factor que la ha producido. Se produce cuando la inervación no es correcta, y las estructuras son más frágiles. Pueden llegar a ser espontáneas, ya que las personas que lo padecen no han sido conscientes en qué momento ha pasado.

– Palpación de las manos musculares:

– Examens complementarios:

  • Medidas comparativas del volumen de las masas musculares: mirar si hay simetría o no.
  • Excitación mecánica de los músculos (contracción idiomuscular refleja): hacemos golpes pequeños a determinadas estructuras musculares, y como están poco inervadas, se pueden hacer contracciones, y las fibras reaccionarán de forma descontrolada respecto al sistema nervioso.
  • Electrodiagnóstico: se hace un electromiograma y mide la velocidad del estímulo nervioso…

 

5. Coordinación o Táxia:

Es un aspecto muy importante y se valora a través de unas pruebas:

– Coordinación dinámica: el paciente en decúbito.

  • Prueba talón-rodilla: paciente en decúbito sup9ino, y le pedimos que con los ojos cerrados se toque con el talón de una pierna la rodilla de la otra y que vaya siguiendo la tíbia hacia abajo. Se hace servir para ver la coordinación de la extremidad inferior.
  • Prueba dedo-nariz o dedo-dedo: con los ojos cerrados, le pedimos al paciente que toque la punta de la nariz con el dedo. La característica más clara cuando hay una alteración de esta acción no está en le resultado final sinó en el tipo de movimiento, ya qu efrecuentemente se aprecia una dificultad para culminar un movimiento con finalidad concreta de forma rápida.
  • Por el tronco: Observar la marcha.

 

– Coordinación estática:

  • Exploración de Romberg: la persona está derecha, con los pies juntos, con los ojos cerrados y se ha de ver si mantienen el equilibrio. Hemos de estar atentos en todo momento para que la persona no caiga.
  • Romberg sensibilizado: paciente con un pie delante del otro y con los ojos cerrados y ver si puede mantener el equilibrio.

 

6. PRAXIA :
– Facultad de cumplir, más o menos automáticamente, ciertos movimientos habituales adaptados a un fin determinado.
– Estos actos de movimiento pueden ser transitivos, intransitivos o imitativos:
-Transitivos: los transitivos son aquellos que se ejecutan por medio, o con la intervención de objetos (sacar el reloj, encender un cigarrillo, beber con vaso o peinarse)
-Intransitivos: son los que no necesitan para su ejecución la intervención de ningún objeto (saludo militar, señal de la cruz, sacar la lengua, el saludo al público desde un escenario, etc.)
-Imitativos

  • Exploración de la praxia:
    • Actos transitivos: Pedirle a la persona que ejecute uno o varios de los actos que se señalan anteriormente, u otros de la misma categoría, como beber un vaso de agua.
    • Actos intransitivos: Decirle a la persona que realice actos intransitivos como los señalados anteriormente, u otros de la misma categoría, como demostrar enojo o sacar la lengua.
    • Actos imitativos: Pedirle al paciente que imite los actos transitivos o intransitivos. En el transcurso del examen físico, antes de llegar a la exploración de nervioso, ya la persona explorada ha realizado innumerables actos transitivos, intransitivos e imitativos; como ejemplos tenemos: desabrocharse la ropa, realizar las maniobras que impliquen actos motores, ordenadas o por imitación, como durante la exploración del SOMA o de la taxia. Solo hay que tenerlo en cuenta. Si se realizan normalmente, puede obviar la exploración cuando llegue a esta parte del examen y registrar cada acto como normal. Si se detecta alguna alteración, hay que tenerlo en cuenta para una exploración detallada en su momento.

 
7. SENSIBILIDAD:

 
7.1. Superficial:
– Sensibilidad táctil: Se explora por simple contacto (Se utiliza para ello un trozo de algodón, un pincel, la yema de los dedos o el compás de Weber)

El compás de Weber se puede usar con su abertura graduada, el que permite investigar los denominados círculos de Weber, es decir, la distancia mínima a la que el contacto simultáneo entre dos puntos de la piel es apreciado por el sujeto, como dos sensaciones táctiles distintas.
-Sensibilidad dolorosa: Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja.
-Sensibilidad térmica: Se explora utilizando dos tubos de ensayo, uno con agua caliente y otro con agua fría. Y se le pide al paciente que las identifique.

Al estudiar la sensibilidad superficial, será conveniente comparar puntos simétricos y repetir la exploración varias veces, para poder estar seguro de la existencia de las perturbaciones; además, se procurará no aplicar los estímulos muy inmediatamente, unos tras otros, para evitar confusiones en las respuestas.Si se comprueban trastornos de la sensibilidad, se tratará de marcar los límites de las zonas alteradas, trazando sobre la piel con un lápiz demográfico rayas que correspondan a las regiones afectadas.

7.2. Profunda:
-Sensibilidad a la presión (barestesia): hacer presión sobre puntos distantes y preguntar en qué punto se presionó más. Para explorar la sensibilidad a la presión, hay que evitar las sensibilidades táctil y térmica.
-Sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia): se detiene en una determinada posición una articulación cualquiera y se le pregunta en qué posición ha quedado colocada (es fundamental que el paciente permanezca con los ojos cerrados durante la prueba, de los contrario no sería válida). Durante esta exploración, los músculos de las articulaciones examinadas deben estar completamente relajados.

-Sensibilidad dolorosa profunda: Con el nombre de sensibilidad dolorosa profunda se conoce la sensibilidad de los músculos y los tendones a la compresión profunda. Para su exploración debemos comprimir las masas musculares o pellizcar los tendones accesibles.
-Sensibilidad vibratoria (palestesia): Se hace vibrar el diapasón, y es importante que el paciente no mire como se le pone en contacto con el diapasón así estará menos sugestionado a una respuesta. Y luego se le pregunta que siente, probablemente lo compare con una pequeña electricidad.

-Apreciación de pesos (barognosia): La barognosia se explora mediante objetos de forma
semejante y de distintos pesos (Esta última sensibilidad profunda no la dijo en clase).

7.3. Superficial y profunda combinadas (estereognosia): reconocimiento de los objetos.
Se explora del siguiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la palma de la mano objetos comunes (una moneda, una llave, un lápiz, etc.), se le invita a que los estudie, desplazándolos entre sus dedos; después, deberá decir cuáles son sus caracteres: forma, tamaño, consistencia, etc., y luego, nombrarlos. Ojo: Reconocer el objeto es una cosa, y nombrarlo es otra, o sea, que si la persona tiene una afección en el habla como en una afasia o problemas articulares de la mandíbula, etc., y no nombra el objeto a identificar, hay que pedirle que luego lo dibuje o escriba su nombre, en fin, que lo que se evalúa aquí es solo el reconocimiento del objeto.
7.4. Visceral: compresión del testículo, de la tráquea, del epigastrio, de las mamas e inyección de líquido en la vejiga para distenderla. Basta con introducir 120-150 mL de líquido, en el sujeto normal, para provocar el deseo de orinar.

sensibilidad vibratoria (palestesia)
Las exploraciones de la sensibilidad superficial deben hacerse de acuerdo con la disposición de las metámeras, y para ello, el estudio se debe realizar siguiendo líneas perpendiculares a los ejes o bandas de los dermatomas, de tal manera que al pasar por uno de ellos (si está alterado), el sujeto mencione “la diferencia” con los otros. Una vez detectada una “banda alterada”, la exploramos en un segundo tiempo, en toda su extensión. En los miembros lo haremos en forma circular a los mismos; y en el tórax, el abdomen y el dorso, en forma vertical o perpendicular a las líneas del dermatoma.

Distribución de las metámeras en vista anterior y posterior.

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