Tema 16. Anatomía radiológica del peritonio y tubo digestivo

1. PERITONEO:

Las hojas y repliegues peritoneales son difíciles de visualizar en las exploraciones radiológicas convencionales. A veces pueden visualizarse en algunos pacientes, con el TAC y la RM. La grasa intraabdominal permite visualizar algunas veces las fascias, repliegues y hojas peritoneales cuando está presente en cantidad suficiente.

En condiciones patológicas como por ejemplo cuando hay ascitis o procesos inflamatorios, los repliegues y hojas peritoneales se observan con mayor facilidad. El tubo digestivo se estudia radiológicamente mediante exámenes de papilla de bario, los cuales permiten ver la superficie interna del tracto digestivo pero no puede hacer una valoración de la pared. Para ello es mejor utilizar el TAC y/o la RM.

La endoscopia digestiva es, en muchas ocasiones la exploración más utilizada para el diagnóstico de enfermedades del tracto digestivo sustituyendo a veces o complementando otras las exploraciones radiológicas con papilla de bario.

¿Qué es el peritoneo?

• La membrana más extensa del cuerpo (1,8m²) que recubre la superficie interna de la cavidad abdominal peritoneo parietaly se extiende cubriendo varios órganos intraabdominales constituyendo su capa serosa peritoneo visceral-. El espacio que queda entre ellos es la cavidad peritoneal que en condiciones normales sólo contiene una pequeña cantidad de líquido (50-100 ml).

• Se compone de una capa de células mesoteliales y tejido conectivo.

El peritoneo constituye 3 estructuras:

1. Omento: doble hoja de peritoneo que conecta el estómago a órganos adyacentes:

  • Omento mayor: parte de curvatura mayor y duodeno proximal y cubre a modo de delantal las asas intestinales
  • Omento menor: conecta la curvatura menor del estómago y duodeno proximal con el hígado

2. Mesenterio: doble hoja peritoneal en forma de abanico que ancla las asas yeyunales e ileales a la pared abdominal posterior

3. Ligamento: doble hoja peritoneal que suspende una estructura dentro de la cavidad abdominal y recibe su nombre en función de las dos estructuras que une.

El omento menor = epiplón menor: está tendido entre la curvatura menor del estómago y el porta hepático [hilio hepático]. Está situado en la cara visceral del hígado. Se considera que tiene 2 bordes viscerales, un borde diafragmático o vértice y un borde libre o derecho. Forma la pared anterior del vestíbulo de la transcavidad de los epiplones.

El borde gástrico es más amplio, se inserta en el borde derecho del esófago, en la curvatura menor, y en la porción superior del duodeno, contiene los vasos de la curvatura menor del estómago, y en su borde libre a la raíz hepática, formaciones peritoneales de la región supracólica del abdomen.

El omento mayor = epiplón mayor: se origina de la parte inferior de la curvatura mayor y del borde inferior de la porción superior del duodeno. Desde ahí, ambas hojas adosadas descienden hacia el pubis, luego se inflexionan y se dirigen hacia arriba y atrás para adosarse a la cara superior del mesocolon transverso. Está situado por delante del intestino delgado, interpuesto entre las asas intestinales y la pared anterior del abdomen.

Dibujo abdominal axial. Verde=peritoneo parietal. Azul=peritoneo visceral

La cavidad peritoneal (espacio entre la línea azul y verde) está llena de grasa, aunque en ciertas patologías puede presentar otro contenido, como en el caso de la ascitis.

El peritoneo parietal posterior se divide en 2 fascias renales (anterior y posterior).

Dichas fascias se ven engrosadas cuando hay una inflamación de alguna estructura cercana (por ejemplo: inflamación del páncreas).

La fascia renal izquierda tiende a verse mejor que la derecha.

La fascia peritoneal posterior también se llama fascia lateroconal.

La grasa perirenal presenta una coloración muy negra cuando se trata de un caso normal.

Sin embargo, una patología tal como la ascitis, hace que la grasa retenga una mayor cantidad de grasa, motivo por el cual presenta una coloración más grisácea.

CONCLUSIONES

El peritoneo recubre el interior de la cavidad abdominal y pélvica y mediante sus diferentes formas (ligamentos, epiplones, mesenterio, repliegues y reflexiones, fascias…) compartimentaliza en diferentes zonas la cavidad abdominal. El conocimiento de la anatomía del peritoneo es fundamental para el entendimiento de diferentes patologías y para poder explicar la diseminación intraabdominal de determinadas enfermedades.

La Tomografía Axial Computarizada (TAC) es la mejor técnica de imagen para la valoración de la patología peritoneal. En condiciones normales muchas de las estructuras peritoneales no se pueden detectar al ser muy finas.

Los diferentes compartimentos intraabdominales son mejor visualizados en condiciones patológicas como por ejemplo cuando existe liquido ascítico, enfermedades inflamatorias o enfermedades neoplásicas.

2. ESÓFAGO:

La luz del tracto digestivo se puede estudiar de forma directa mediante técnicas endoscópicas y mediante técnicas radiológicas utilizando contrastes por vía oral o rectal. La evolución y mejora de la endoscopia ha hecho que los estudios radiológicos hayan disminuido aunque todavía sigue siendo un método utilizado.

La ventaja de la endoscopia es que además de ver una determinada lesión puede hacerse en el mismo momento una toma de biopsia.

Los estudios radiológicos digestivos se hacen con una papilla de bario. Las radiografías se obtienen mientras el paciente bebe en el caso del estudio del esófago y posteriormente se hacen proyecciones del estómago, duodeno e intestino delgado en diferentes posiciones dependiendo del segmento a estudiar.

En el caso del estudio del colon, el contraste se pone por vía rectal mediante un enema.

El divertículo de Zenker es una pequeña bolsita que se forma por la protrusión de la mucosa de la pared posterior de la faringe a través de los músculos: 1. constrictor de la faringe y  2. cricofaringeo y puede producir disfagia en los pacientes.

La hernia de hiato es una situación patológica que se da cuando parte del estómago se introduce hacia el tórax. El esófago entra en el abdomen desde el tórax a través de un agujero o hiato que se encuentra en el diafragma. El estómago protruye a través de este hiato debilitado y produce ardores (pirosis) y dolor torácico. La persistencia en el tiempo de esta hernia, puede provocar una metaplasia de la mucosa esofágica dando lugar al esófago de Barrett el cual puede malignizar produciéndose cáncer de esófago.

3. ESTÓMAGO:

Para el estudio del estómago, al paciente se le da una papilla con bario y se le pide que adopte distintas posiciones (decúbito prono y decúbito supino), para poder ver todas las partes del estómago.

En el caso de los tránsitos, cuanto más blanco, más bario y cuanto más oscuro más aire.

4. INTESTINO DELGADO:

Gracias a este tac, se aprecia que la pared del intestino delgado está inflamada, mientras que la técnica de tránsito con papilla de bario no lo puede mostrar.

La enfermedad de Crohn, es una patología crónica autoinmune en la cual el sistema inmune del individuo ataca su propio intestino produciendo inflamación. Frecuentemente la parte afectada es el íleon o tramo final del intestino delgado, aunque la enfermedad puede aparecer en cualquier lugar del tracto digestivo.

La inflamación de las paredes del intestino delgado no se puede percivir con un tránsito, es por ello que se recurre a un TAC. Medeiante esta técnica si se aprecia una inflamación de las paredes del intestino delgado (tal y como indican las flechas verdes)

Transito de intestino delgado patológico:

1. hay una desaparición del patrón plumoso.

2. No hay pliegues transversales de las válvulas conyuentes.

3. hay una masa muy rígida y una especie de nódulos en las asas.

Se trata de un asa patológica, típica de una enfermedad inflamatoria y no una neoplasia porque la neoplasia no es tan extensa como una enfermedad inflamatoria.

Estas imágenes de TAC muestran una disminución de la luz intestinal por la presencia de una metástasis proveniente de un cáncer de colon.

¿Cómo se estudia el intestino delgado?

  • Mediante un tránsito con papilla de bario para ver su luz
  • Mediante un TAC para ver la pared

 

5. COLON Y RECTO:

¿Cómo se estudia el colon y el recto?

  • Mediante un tránsito de bario (por vía rectal) para ver su luz (hay que rellenar perfectamente toda la luz del colon para que se puedan apreciar posibles anomalías).
  • Mediante una endoscopia

 

Esta Rx con papilla de bario muestra múltiples divertículos en el colon.

La mejor exploración para ver los divertículos = TAC porque si un divertículo queda anterior o posterior al colon, en la Rx se apreciará una mayor intensidad de color blanco. Esto se conoce como imagen de adición =

Si una neoplasia se localiza en la luz del colon, hace que la intensidad del blanco disminuya porque hay menos cantidad de bario en ese punto, en este caso se da una imagen de repleción.

TAC COLONOSCOPIA = (Colonoscopia virtual)

Se conoce como colonoscopia virtual o TAC colonografía un método de reciente introducción que permite estudiar la superficie interna del cólon mediante la utilización de un programa informático determinado en una estación de trabajo después de la realización de un TAC abdominal.

Sus resultados para la detección de lesiones pólipoides son muy similares a los obtenidos mediante la colonoscopia convencional lo cual supone que muchos pacientes sean estudiados actualmente por este método evitando de este modo las molestias que ocasiona la colonoscopia convencional.

Pasos a seguir:

  1. 1.       Purgar al paciente para que no haya heces en todo el recorrido del colon.
  2. 2.       Se llena del colon de aire
  3. 3.       Se hace un TAC (con cortes muy finos) y un software procesa dichos cortes y reproduce una imagen 3D muy similar a la imagen que se obtiene por endoscopia convencional.

 

Ventajas:

Es una técnica menos invasiva

No hay que sedar al paciente

Conclusiones:

El estudio radiológico del tracto digestivo (luz interna) se hace mediante la administración de papilla radiopaca (de sulfato de bario), bien por vía oral (esófago, estómago, duodeno e intestino delgado), o bien mediante enema por vía rectal (colon y recto).

La endoscopia se ha desarrollado notablemente en las últimas décadas y representa una de las técnicas de elección para el estudio de la patología del tracto digestivo. Actualmente en muchas ocasiones a sustituido a los estudios radiológicos.

Los estudios radiológicos con bario solo pueden valorar la superficie interna del tracto digestivo, cualquiera que sea el área examinada, pero no pueden hacer una valoración de la pared digestiva.

Para ello deben usarse técnicas como la TAC y/o RM.

La luz del colon actualmente puede también ser estudiada con TAC (colonoscopia virtual o

TAC-Colonografía)

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